导语
EGFR ex20ins突变是非典型EGFR突变中最常见的类型，占EGFR突变的5%-10%[1]。EGFR ex20ins突变异质性强，已有上百种突变亚型被报道，约10%位于α-C-螺旋的C末端，90%位于α-C-螺旋后的Loop环结构域。目前针对EGFR ex20ins的靶向药物临床研究越来越多，20ins不同插入类型对药物疗效响应也存在差异。Ⅰ期CHRYSALIS研究[2]结果显示，对比EGFR ex20ins突变的不同亚型，近环端插入的客观缓解率（ORR）为41%，优于远环端插入的25%。WU-KONG6研究[3]中，EGFR ex20ins突变近环端插入ORR为62%，远环端插入ORR为54%。综合各项研究数据表明，有效检出EGFR ex20ins突变并正确识别其亚型，对于患者的精准治疗具有重要意义。
聚合酶链式反应（PCR）和二代测序（NGS）是两种常用的突变检测方法，此前报道[4]显示，与NGS检测相比，PCR对于EGFR ex20ins突变的遗漏率约为50%。近日，Journal of Thoracic Oncology（JTO）杂志上发表了一项回顾性研究[1]又添力证，研究表明，NGS技术是检测EGFR ex20ins突变的最优选择。该研究纳入了NCT02716116（莫博塞替尼 1/2期研究）临床试验以及四个真实世界队列（LC-SCRUM-Japan、German Chart Review Study、GENIE database、U.S. COTA database）中NGS或其他检测技术检出EGFR ex20ins的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，比较了6种广泛使用的市售PCR试剂盒与NGS检测EGFR ex20ins的性能差异。
主要结论
1、PCR漏检率40%以上，NGS检测是首选
研究纳入了636例携带EGFR ex20ins的NSCLC患者，共检出104个不同的EGFR ex20ins突变，不同PCR试剂盒检测到的EGFR ex20ins突变数最多为7个（范围为5-7个），显著少于NGS（表1）。具体看不同PCR试剂盒在各个数据集中的检出情况，通过PCR检测到的EGFR ex20ins患者比例从11.8%到58.9%不等（总人群中为15.3%-45.1%）。PCR检测EGFR ex20ins的漏检率在40%以上。
表1. 不同数据集中基于NGS和PCR技术EGFR ex20ins突变的检出情况
2、EGFR ex20ins突变亚型众多，NGS检测优势明显
研究检出的104种EGFR ex20ins突变亚型，分布在C末端和Loop环的不同碱基位置，各亚型突变长度不同。PCR试剂盒检测到的常见突变亚型为A767_V769dup、S768_D770dup和H773dup。PCR漏检率较高的突变亚型为N771_H773 dup、D770delinsGY、H773_V774insAH、M766delinsIGQR和N771_P772insH。PCR技术需要预先针对想看的检测位点设计探针，而EGFR ex20ins突变异质性强，传统PCR检测方案不可避免地会出现漏检情况。NGS技术优势在于可通过探针设计，进行全基因覆盖，针对这类异质性强的突变类型，是最优的检测方案。
图1. PCR检测到及未检测到的EGFR ex20ins突变亚型分布。橙色字体：PCR检测到的ex20ins突变亚型；蓝色字体：PCR未检测到的ex20ins突变亚型
世和NGS全面覆盖EGFR ex20ins，不同亚型TKI疗效存在差异
世和基因基于既往检测数据发现547例（2.24%）患者携带EGFR ex20ins突变，与文献报道的中国肺癌患者中2.1%-2.27%的比例相近。85种EGFR ex20ins突变亚型中，最常见的突变亚型为p.A767_V769dup(25.1%)和p.S768_D770dup（17.6%）（图2A）[5]。
图2. 中国肺癌患者中EGFR ex20ins突变亚型分布及TKI疗效差异。A：中国肺癌患者中各EGFR ex20ins突变亚型占比；B：不同EGFR ex20ins亚型TKI疗效存在差异
EGFR ex20ins不同插入亚型在EGFR-TKI治疗的无进展生存期（PFS）上存在差异 (图2B)。与既往报道一致，携带p.A763_Y764FQEA 亚型的患者PFS较其他亚型长。p.A767_V769dup亚型对不同的TKI显示出不同临床获益，4例患者PFS大于10个月，最长为32个月，而大多数患者在治疗后立即进展或表现出较短的疾病控制时间。p.S768_D770dup对TKI治疗的响应有限（图2B）[5]。
结语
EGFR ex20ins突变异质性强，PCR不能完全覆盖各个亚型，漏检率高，NGS是检测该突变的最佳选择。由于NGS技术检测范围全、通量高、灵敏度高等优势已广泛应用于这类少见/罕见靶点的检测。虽然少见/罕见靶点整体发生率低，但由于中国庞大的患者基数，这类患者存在大量未被满足的临床需求。世和基因经过多年检测积累，针对少见/罕见靶点如EGFR ex20ins突变，ERBB2 TMD突变，MET融合，MET 14外显子跳读等取得了多项突破性学术成果。同时世和基因自主研发的世和一号®大Panel联合RNA-Capseq技术，应用自研生信算法，可全面覆盖罕见靶点检测，相关性能在多个行业会议中公布，获得了临床专家的广泛认可。世和基因致力于应用更好的技术服务临床，并携手临床专家开展更多贴合临床需求的转化研究，为肿瘤精准化管理提供更多循证依据。
参考文献
[1] Ou S H I, Hong J L, Christopoulos P, et al. Distribution and detectability of EGFR exon 20 insertion variants in NSCLC[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2023, 18(6): 744-754.
[2] Park K, Haura E B, Leighl N B, et al. Amivantamab in EGFR exon 20 insertion–mutated non–small-cell lung cancer progressing on platinum chemotherapy: initial results from the CHRYSALIS phase I study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2021, 39(30): 3391-3402.
[3] Wang M, Fan Y, Sun M, et al. Sunvozertinib for the treatment of NSCLC with EGFR Exon20 insertion mutations: The first pivotal study results[J]. 2023.
[4] Bauml J M, Viteri S, Minchom A, et al. FP07. 12 underdiagnosis of EGFR exon 20 insertion mutation variants: Estimates from NGS-based real-world datasets[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2021, 16(3): S208-S209.
[5] Qin Y R, Jian H, Tong X, et al. Variability of EGFR exon 20 insertions in 24 468 Chinese lung cancer patients and their divergent responses to EGFR inhibitors[J]. Molecular oncology, 2020, 14(8): 1695-1704.
作者：小N 审核：简爱 排版：Moro
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