导读
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤亚型（约占30%-40%），具有高度侵袭性，约40%-50%的患者会出现复发/难治（R/R）而影响生存[1]。嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T），因对R/R DLBCL有良好疗效而被广泛应用于临床，但需要密切关注其潜在毒性和风险。此外，还有案例报道R/R DLBCL患者经CAR-T治疗后会出现疾病超进展（Hyperprogressive disease，HPD），肿瘤生长速度会急剧加快导致治疗失败。通过传统影像学检查难以将超进展与假性进展区分，循环肿瘤DNA（ctDNA）能够在CAR-T治疗过程中动态监测患者肿瘤特有突变的状态，或许能够辅助判断超进展。
近日，苏州大学附属第一医院曲昌菊教授团队与世和基因合作，对一例经CAR-T治疗的R/R DLBCL患者采用世和基因血默胜™大Panel进行血浆ctDNA动态监测，发现在CAR-T输注后的第28天和第35天，血浆ctDNA检测到突变且丰度显著上升，结合影像学检查和血清生物标志物检测确定该患者为超进展，提示ctDNA动态监测可以辅助DLBCL患者CAR-T治疗后超进展的诊断。相关研究成果发表于Frontiers in Oncology（IF=4.7）[2]。
专家简介
曲昌菊 教授
苏州大学附属第一医院
副主任医师，医学博士，硕士生导师
美国MD Anderson 癌症中心博士后
美国迈阿密大学Sylvester Comprehensive癌症中心访问学者
江苏省研究型医院学会造血干细胞移植和免疫治疗专业委员会常委
江苏省研究型医院学会细胞治疗（CAR-T）专业委员会委员
江苏省老年医学会淋巴瘤分会青年委员会副主任委员
江苏省医学会第十届血液学分会淋巴瘤学组委员
江苏省医学会血液学分会第十届青委会委员
中国女医师协会靶向治疗青年委员会委员
江苏省抗淋巴瘤联盟委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会第一届委员会常务委员
第五批姑苏卫生青年拔尖人才
2011和2012年两次获美国血液学年会授予的“成就奖”
2013年获美国M.D.Anderson癌症中心颁发的“Performance Reward”
主持国家和江苏省自然科学基金及苏州市课题5项，参与国内外课题10余项
在JCI、Blood等刊物发表SCI 论文30余篇，第一作者或通讯作者20余篇
CAR-T治疗前病史
患者男性，52岁，有乙型肝炎病史，经恩替卡韦和阿德福韦酯控制，因右腹股沟肿块进行性增大而入住当地医院。
2016年3月，淋巴结活检确诊DLBCL，整体治疗方案和治疗时间线如图1所示。患者在1周期CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松）方案化疗和5周期R-CHOP （利妥昔单抗+CHOP）方案免疫化疗后达到完全缓解（CR）。
2020年2月，常规随访时发现右侧腹股沟及左侧颈部淋巴结肿大。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）显示全身多发新的高代谢病变，组织活检证实患者复发。随后该患者接受了9周期的CHOPE（依托泊苷+CHOP）方案治疗，但在治疗2个月后，左侧腹股沟出现了新的病变，表明疾病进展（PD）。后更换为R-ICE（利妥昔单抗+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）方案治疗，但2个周期后CT显示先前增大的多发淋巴结病变并没有明显缩小。
2021年4月，患者开始接受OR2（奥布替尼+利妥昔单抗+来那度胺）无化疗方案治疗，4个周期后CR。
2021年8月，患者接受了自体干细胞移植（ASCT）。不幸的是，ASCT后6个月患者再次PD，左侧颈椎、左侧锁骨下、纵隔和腹腔多发淋巴节肿大。
2022年3月至5月，患者接受2周期免疫化疗（阿扎胞苷+奥比妥珠单抗+米托蒽醌）后，达到部分缓解（PR）。由于该患者病情反复复发，后续采用CAR-T治疗。
图1 患者治疗方案及时间轴
CAR-T治疗病程
治疗进程：2022年7月1日至7月3日开始采用FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）清除淋巴细胞；2022年7月6日至7月8日以10%、30%和60%的递增剂量输注CD19/CD22双特异性CAR-T细胞，总剂量为1.0x107/kg。
不良反应：CAR-T输注后血清白细胞介素（IL）-6水平呈轻微波动上升趋势，与输注前相比上升不到2倍。C反应蛋白（CRP）水平在前几天下降，随后略有上升，总体水平持续低于输注前水平。整个治疗过程中，未观察到发热、缺氧、低血压或神经系统症状，排除免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和细胞因子释放综合征（CRS），但CAR-T输注后该患者仍存在严重的骨髓抑制，需要继续促进造血治疗和输血。
CAR-T细胞增殖评估：外周血CAR-T细胞绝对拷贝数总体呈上升趋势，在第15天达到峰值，随后几天呈下降趋势。CAR-T总体拷贝数在输注后1个月内维持在6.12x101/μg DNA~3.25x104/μg DNA之间，反映出CAR-T细胞增殖相对较少且短暂（图2A）。
血浆ctDNA监测：在CART治疗过程中，同时采取血浆ctDNA监测以进一步评估疗效。在CAR-T输注后的第0、7、14和21天，ctDNA检测阴性，但在第28天和第35天ctDNA检测到多个突变，在第35天时ctDNA丰度显著上升且出现新的基因突变，包括CCT6B和SETBP1（图2B）。
乳酸脱氢酶（LDH）水平：CAR-T输注后还监测到LDH水平的升高（图2C）。
PET-CT评估：CAR-T细胞输注1个月后，PET-CT显示患者全身多发淋巴结肿大，包括双侧锁骨区、纵隔、右侧内乳、盆腔等，且代谢增加。
结合PET-CT，ctDNA及LDH变化，患者被确诊为超进展，后接受来那度胺作为挽救治疗。不幸的是，患者在住院期间没有任何响应，临床病情迅速恶化，在CAR-T治疗40天后死亡。
图2 CAR-T输注后CAR-T细胞拷贝数（A）、血浆ctDNA动态监测（B）及LDH变化（C）
结语
ctDNA检测作为一种非侵入性手段，已逐渐被应用于淋巴瘤诊断、疗效评估和复发监测。本案例中，患者由于血小板计数较低且情况非常差，无法进行活检，而通过CAR-T治疗后血浆ctDNA动态监测辅助诊断为超进展。目前R/R DLBCL接受CAR-T治疗后出现超进展的报道尚不多见，本案例是首例通过ctDNA手段明确CAR-T治疗后超进展的病例，证明了DLBCL患者CAR-T治疗具有超进展的潜在风险，同时提示血浆ctDNA动态监测可能是一种区分超进展和假性进展的有效手段。
参考文献
[1] Sehn L H, Salles G. Diffuse large B-cell lymphoma[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 384(9): 842-858.
[2] He J, Zou R, Kang L, et al. Circulating tumor DNA determining hyperprogressive disease after CAR-T therapy alarms in DLBCL: a case report and literature review[J]. Frontiers in Oncology, 2023, 13: 1283194.
作者：五月 审核：Martian 排版：Moro
