国内首个前瞻性胃癌MRD队列研究：MRD监测术后复发性能优异

中国是全世界胃癌发病人数和死亡人数最多的国家。手术切除是胃癌的主要治疗手段，术后定期随访可尽早发现患者复发风险，但目前尚无更精准的随访/监测策略。近年来，液体活检作为一种非侵入性、实时有效的检测手段正广泛应用于临床。有研究表明，手术后残留的ctDNA能反映各种实体瘤MRD的存在及复发风险，但ctDNA对局部区域性胃癌复发的预测价值仍不明确。

近日，中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、王峰教授、袁庶强教授团队与世和基因合作的前瞻性胃癌MRD队列研究（CALIBRATE-GC）发表在Cancer Communications（IF=16.2）^[1]。该研究对100例II/III期可切除胃癌患者的ctDNA样本进行了分析，使用世和一号^®大Panel准确捕获了ctDNA的肿瘤特异性体细胞突变，探究了ctDNA MRD监测能否预测胃癌术后复发风险。研究结果表明，术后、辅助化疗（adjuvant chemotherapy, ACT）后残余ctDNA MRD均可有效预测II/III期胃癌复发，结合组织基础和循环肿瘤特征可更好地实现风险预测。

CCMTV肿瘤频道有幸采访到两位主要研究者，中山大学肿瘤防治中心袁庶强教授和世和基因联合创始人、首席技术官汪笑男女士，探讨目前国内胃癌ctDNA监测MRD的应用前景，临床上胃癌患者术后复发监测的痛点，以及未来的发展方向。

袁庶强教授：早在2016年，我们团队就在徐瑞华教授的带领下开始布局MRD方向的研究。我国是胃癌高发国家，且大部分患者在发现时已经是进展期，总体5年生存率不足50%。手术切除是胃癌的主要治疗手段，但胃癌根治性手术之后的复发率较高，特别是病理分期为III期的患者，超过50%会出现复发。对于术后病理分期为II期及III期的患者需进行辅助化疗，并且需要定期随访，但目前临床并没有很好的预测患者复发风险的方法。CT是患者随访的常规检测手段，但灵敏度不足，往往发现复发时已经严重滞后于复发点，并不能使患者及早得到有效治疗。为了探索更有效的复发监测手段，我们做了这项前瞻性临床研究，目的就是探究ctDNA是否能够有效预测胃癌患者的术后复发风险，有没有可能成为胃癌患者的术后常规检测手段。我们的研究结果也充分证明了这一点，胃癌辅助治疗后ctDNA MRD预测复发的敏感性达到77.8%，特异性达到90.6%。

袁庶强教授：目前，胃癌ctDNA的研究大多还集中在晚期转移性患者，早中期胃癌ctDNA MRD的研究较少，且都是回顾性研究，样本量也不大，但研究结果提示了ctDNA MRD在术后复发预测中的潜力。比如麻省总医院和霍普金斯医学院的两项回顾性临床研究均证实，术后ctDNA MRD阳性胃癌患者的复发风险显著高于阴性患者，同时也发现MRD状态是最强的预后因素^[2-3]。在这些研究的基础上，我们开展了这项前瞻性的临床研究，一共纳入了133例胃癌患者，最终100例患者符合入组条件。我们前瞻性采集了患者术前和术后多点的动态血，并进行ctDNA MRD检测，因此这项研究是目前证据比较充足的一个临床研究，未来也需要更多的研究来进一步证实MRD的应用价值。

袁庶强教授：我们的研究显示，ctDNA检测的MRD状态无论是在根治手术之后，还是在患者接受所有的辅助治疗后，对于胃癌复发风险的预测都有明确的作用。目前能够应用到临床的是，监测过程中MRD阳性患者需要密切的规律随访，以便影像学能及时发现复发从而更早的接受治疗。未来的研究方向，一方面应该是探究MRD阴性患者豁免辅助化疗，也就是做减法，避免低复发风险患者的过度治疗；MRD阳性患者应给予更强化的辅助化疗，也就是做加法，增加辅助治疗的强度以降低患者的复发风险，进而达到精准治疗的目的。另一方面，胃癌患者在接受综合治疗之后，在随访过程中通过MRD监测尽早发现疾病进展，从而实现早发现早治疗。但这些改变临床实践的方法，目前还需要通过前瞻性随机对照临床研究来进一步证实。

袁庶强教授：基于ctDNA的MRD监测已经在多个瘤种中有不同程度的探索，其中在结肠癌中，ctDNA对术后复发的预测作用已经纳入肠癌指南和共识，结肠癌的辅助治疗章节中增加了MRD的检测。因此MRD将是实体瘤的一个非常重要的精准治疗方向。但需要注意的是，不同瘤种的分子特征存在差异，与结肠癌同质性较高的基因突变不同，胃癌是一种异质性很强的疾病。我们之前做过一项研究，对同一患者的同一原发灶进行多点活检取样，并对活检组织进行基因检测发现，不同活检部位的组织检出的突变存在很大差异。胃癌的高度异质性给MRD分析带来了挑战，未来我们可能会通过技术层面的优化来克服这些困难，包括测序深度以及检测Panel的优化等。

汪笑男女士：这项研究在2016年就启动了，MRD检测采用的是常规的ctDNA检测技术，检测Panel采用的是世和一号^®大Panel，测序深度只有5000X，但是从研究结果看，敏感性77.8%，特异性90.6%，已经实现了不错的预测性能。能取得这样的成果，一方面离不开临床的严谨设计和严格执行，另一方面跟世和一号^®的性能也有很大关系。世和一号^®是世和自主研发的大Panel产品，包含425个基因，并在今年通过国家药监局创新审批上市，成为国内肿瘤基因检测行业的首个NGS大Panel体外诊断产品。在申报III类创新医疗器械注册证的过程中，这款产品经过了包括生产工艺/反应体系、分析性能和稳定性等多方面超万例检测研究反复验证，充分证明了世和一号^®大Panel的性能和稳定性。目前为止，世和一号^®大Panel已检测数十万例临床肿瘤样本，基于该产品，世和与国内众多专家开展临床研究合作，已发表SCI学术论文超500篇。

基于这项临床研究，我们进一步确认固定化Panel在MRD领域应用前景广阔，稳定的性能和广泛的覆盖是保证MRD技术灵敏度和特异性的前提。考虑到胃癌具有较高的异质性，需要在Panel的覆盖范围以及测序深度方面进行优化。早在2021年，世和就已推出围术期MRD检测产品术宁™，目前已升级至第二代——术宁Ultra™，该产品采用世和自主研发的ATG-seq^®三重降噪技术，结合30000X超高深度测序，实现低丰度突变的稳定检出。监测Panel通过中国人群超万例WES数据筛选癌种高频突变基因制定，全面覆盖基因组2365个基因，实体瘤平均监测突变数量超16个，能更好地满足临床需求。

汪笑男女士：我们目前采用的MRD检测技术主要检测的是凋亡肿瘤细胞释放入血的ctDNA片段，尽管已有极高的灵敏度，但是受限于生理以及肿瘤释放程度的限制，单纯依靠ctDNA MRD提高患者的复发风险预测性能存在一定的困境，多技术联合分析可能是未来MRD研究的方向。临床上，我们与章真教授合作的M-CALIBRATE-RC-nCRT研究，探索了ctDNA联合影像组学评估的肿瘤退缩分级（mrTRG）对直肠癌新辅助治疗疗效的预测作用，结果发现联合模型可以显著提升预测性能^[4]。此外，片段组学检测技术已经在肿瘤早筛中展现出优异的性能，我们与江苏省肿瘤医院许林教授、尹荣教授团队合作的前瞻性M-CALIBRATE-LuCaTH研究，采用片段组学与肿瘤特有突变联合分析，预测肺癌术后复发风险，结果证实片段组学特征与ctDNA突变相结合可进一步提高早期复发风险预测性能，联合模型术后总复发风险预测的敏感性达到78.3%，高于片段组学和突变单一特征，在指导辅助治疗获益上展现巨大潜力^[5]。对于MRD多学科联合，以ctDNA突变或片段组学为基础，结合临床影像及肿标来提升MRD预测性能，是当下及未来的MRD研究趋势。