谁说晚期肺癌是场毫无胜算的局?

近日，一位病友提问，如果不幸得了晚期肺癌，还有救吗？

当然有救！

晚期肺癌并非就是“被判了刑”，进入精准医学时代，癌症成为一种慢性病，已不再是天方夜谭。如今，靶向治疗、免疫治疗、放化疗以及多种方式联合治疗，让肺癌患者有了更多治疗方案可以选择。随着新药物、新疗法的获批，晚期肺癌患者的长期生存变得可能，战胜癌症的希望在进一步加码中。据统计^[1]，2022年就有23款重磅新药在中国获批，如达拉非尼联合曲美替尼获批用于BRAF V600E突变阳性转移性NSCLC患者的治疗，劳拉替尼作为首款三代ALK抑制剂获批用于治疗ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC患者等等，给肺癌等难治性肿瘤带来了新的治疗选择。

在肺癌治疗中，分期是我们最先关注的一个指标。它与治疗方案、预后都有非常紧密的联系。肿瘤的分期是根据肿瘤的大小、深度、转移情况等因素来确定的，根据这些因素的不同组合，肿瘤可以被分为不同的I期、II期、III期和IV期。目前主要根据第八版美国癌症联合委员会(AJCC)与国际癌症控制联盟(UICC)共同制定的TNM肿瘤分期系统，来判断肿瘤的分期情况。其中，T（Tumor，肿瘤）代表的是原发肿瘤情况，N（Node，淋巴结）代表的是区域淋巴结受累情况，M（Metastasis，转移）代表的是有无远处转移，用以描述肿瘤扩散、转移至身体其他器官的情况。

肿瘤的分期与预后高度相关。肿瘤处于早期阶段，一般治愈机会较大，且预后较好。晚期肿瘤往往出现扩散转移，治疗方案较为复杂，治愈的希望较早中期肿瘤小。对于非小细胞肺癌，Ⅰ期5年生存率约为70%，Ⅱ期约50%，Ⅲ期约15%，Ⅳ期为5%左右^[2]。

似乎晚期肺癌的生存数据过小，但晚期真的毫无胜算吗？并非如此。

对于不可切除的局晚期和晚期肺癌患者，以多学科综合治疗为主要手段，合理地应用放化疗、靶向治疗、免疫治疗和抗血管治疗等手段，最终达到最大程度地延长患者的生存时间，改善生活质量的目的。

靶向治疗，是根据肿瘤细胞内部的蛋白分子或基因片段来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，具有靶点专一、疗效可靠、副作用小的优点。

化疗的作用范围比较广泛，但会对健康细胞产生不良影响。相比之下，靶向治疗具有更精准的瞄准作用，类似于“生物导弹”，因为它们能够更有针对性地攻击癌细胞，从而降低治疗过程中的副作用。

需要注意的是，选择靶向药之前，首先要进行肺癌驱动基因的检测，明确突变基因后，才能选择对应的靶药治疗。非小细胞肺癌NCCN指南^[3]推荐肺癌患者应检测的靶点为：EGFR突变、ALK、KRAS 、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、METex14跳跃、RET、ERBB2等重要基因。

当前，肺癌靶向治疗除了在常见突变领域取得重要进展外，在罕见/难治靶点的药物研发方面也陆续取得突破，包括EGFR插入突变、HER2突变、RET融合、NTRK融合及ROS1融合等，多项研究数据的公布有望为患者提供新的治疗选择。越来越多的肺癌类型有了精准靶向药，越来越多的难治患者有了不同程度的临床获益。

此外，抗体偶联药物（ADC）可能成为抗癌药物研发的下一个重要方向，尤其是在难治突变、药物耐药等领域应用前景广阔。目前全球已有15款ADC 药物获批，百余个ADC药物处于不同临床研究阶段。其中，DS-8201 (Trastuzumab Deruxtecan，简称T-DXd)是肺癌领域获批的首款ADC药物，用于既往接受过全身治疗的HER2突变不可切除或转移性NSCLC成人患者，客观缓解率（ORR）达到58%，并且在乳腺癌和胃癌的适应症也已获批。

免疫治疗，在晚期肺癌的治疗中占有重要的一席之地，主要通过激活人体免疫系统，依靠自身免疫机能杀灭肿瘤细胞，具有疗效持久的优势。但是，免疫治疗的响应率较低，并非所有患者都能用免疫治疗，需要通过一些免疫标志物来筛选出最能获益的优势人群。免疫用药前可通过NGS检测来排除驱动基因阳性疗效差的人群，并且结合PD-L1、TMB、MSI/dMMR检测来指导免疫用药选择；此外通过免疫疗效正向预测因子POLE、POLD1等突变，免疫治疗耐药相关基因JAK1/JAK2/PTEN/B2M/CDKN2A突变，以及超进展预测因子MDM2/4扩增、EGFR基因变异等的检测来进一步富集免疫治疗获益人群，从而将免疫治疗的获益发挥到最大化。

目前已有多款免疫药物获批肺癌治疗，包括帕博丽珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗等免疫检查点抑制剂，将晚期肺癌的五年生存率平均提高到了20%多，为肺癌患者带来长期生存的可能。此外，还有诸多新兴的免疫治疗方式正在崛起，如过继性免疫细胞疗法、癌症疫苗等，免疫治疗有望打开晚期肺癌长生存大门。

晚期肺癌的治疗已从传统的放化疗时代走向靶向、免疫的精准治疗模式，并且各种治疗手段的个体化结合，也极大的提高了晚期肺癌的生存率。总之，肺癌晚期并不可怕，放松心态，积极配合医生进行治疗，有望得到很好的治疗效果。并且随着医学的不断进步和创新药的接连涌现，让肿瘤变成慢性病的探索之路也在不断向前发展中，相信晚期患者会获得更多的生存希望。