专访黄慧强、梁丹教授：世和房水ctDNA检测助力眼淋巴瘤鉴别诊断

玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）是中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）的一种罕见亚型，可发展侵犯中枢神经系统，也可由CNSL继发而来，或者和CNSL同步发生。VRL临床常在眼科发现，主要累及视网膜和玻璃体，又简称眼淋巴瘤或眼内淋巴瘤，由于早期组织标本获取困难，其诊断和治疗都存在挑战。

中山大学肿瘤防治中心黄慧强教授团队和中山大学中山眼科中心梁丹教授团队与世和基因合作，采用血默胜^®大Panel对眼淋巴瘤患者的眼内液（房水和玻璃体液）样本中的ctDNA（循环肿瘤DNA）进行分析，证明了ctDNA结果可全面辅助眼淋巴瘤的鉴别诊断和疗效监测。相关研究成果接连发表国际著名期刊Haematologica（IF=9.941）和Cancer Communications（IF=15.283）。

近日，【血液前沿】特邀黄慧强教授和梁丹教授，结合该团队两篇重磅研究成果，解读ctDNA液体活检在眼淋巴瘤中的应用前景。

1、您是如何创新性想到在眼淋巴瘤患者房水中进行ctDNA检测，这对于临床有什么意义？

黄慧强教授：的确眼淋巴瘤不太常见，并且相较于其他部位淋巴瘤，整体早期诊断率偏低。目前炎症因子（IL-10/IL-6）的动态观察是当下临床诊断的最常用方法，但也是确诊眼淋巴瘤的间接指标。

近年来，我们团队一直关注ctDNA在肿瘤临床的应用。ctDNA是肿瘤细胞在坏死或凋亡过程中产生的游离DNA片段，是一种特征性的肿瘤标志物，在血液系统肿瘤的鉴别诊断、微小残留病灶（MRD）监测和疗效随访中都有不错的应用。我们想到ctDNA也许能更直接地反映眼内肿瘤的性质。于是我们和梁丹教授团队、世和基因团队三方合作，开展了一系列的房水和玻璃体液ctDNA的检测研究，结果发现房水与玻璃体液的一致性高达90%^[1]。由于多次的房水采集对眼睛功能的影响较少，房水ctDNA在诊断原发或继发性眼淋巴瘤中更具临床价值，而且相比于过往的单纯炎症因子的判断会更加精准。

此外，目前评估眼淋巴瘤治疗效果通常很难采用常规的影像学评估手段，主要依赖于眼科检查和患者视力的变化，这些方法都比较间接和主观。通过对ctDNA进行监测，我们观察到，在有效的患者中，ctDNA明显下降；如果出现复发，ctDNA的数量和基因类别则明显上升或产生明显变化，这对于眼淋巴瘤的疗效判断和动态评估都具有潜在价值。

2、请您谈谈液体活检在原发中枢淋巴瘤PCNSL，原发玻璃体视网膜淋巴瘤PVRL等罕见淋巴瘤中的应用前景和实践经验？未来这些罕见淋巴瘤相关的临床研究应该如何设计？

黄慧强教授：从弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）开始，我们关注到一个临床难点：CNS-IPI评分并不能准确预测中枢侵犯高危DLBCL患者未来是否会出现中枢侵犯，如何才能早期精准预测，从而避免部分患者过度治疗（全身MTX或鞘内注射预防毒性大且不方便）。

多项国际研究表明，脑脊液ctDNA能够反映中枢淋巴瘤的突变特征^[2]。因此，我们通过评估脑脊液ctDNA与中枢神经系统侵犯的相关性，找到了一些特定的突变基因，而具有这些突变基因的患者，很容易发生中枢侵犯。此外，原发中枢淋巴瘤在疗效评价中同样也存在问题，到底中枢病灶消散的怎么样？治疗是否达到了MRD阴性？我们通过脑脊液ctDNA检测，再结合影像学结果，可以更加精准地判断治疗疗效和病情缓解的质量。另一方面，对于具有特殊性、危险部位的中枢淋巴瘤患者，直接做活检可能带来致命的风险，脑脊液ctDNA检测（液体活检）则大大提高了这一部分患者的诊断准确率。

与此同时，我们也在进一步扩大ctDNA在原发中枢淋巴瘤中的应用。眼淋巴瘤也是中枢淋巴瘤的一种类型，但也存在不同的情况，比如一部分患者的病变早期出现在眼睛，但后来又发生了全中枢侵犯。通过基因图谱，我们发现脑部原发中枢淋巴瘤和眼淋巴瘤的基因突变谱不太相同，眼淋巴瘤的MYD88 L265P点突变比例明显下降，这也可能解释了临床上BTK抑制剂疗效的差异。总体上可以看到，无论是眼淋巴瘤还是原发中枢淋巴瘤的ctDNA检测（房水、玻璃体液、脑脊液），在诊断、鉴别诊断、疗效判断和MRD监测中都具有很好的应用前景。

3、ctDNA在淋巴瘤中的应用是非常具有价值的临床探索，您觉得未来ctDNA检测能否纳入眼淋巴瘤的临床诊断和治疗指南？

黄慧强教授：眼淋巴瘤过往的诊断是通过单纯的炎症因子，现在我们看到ctDNA具有独特的不可替代的价值，而且多项国际报道也支持这样的观点，所以随着临床和相关经验的进一步积累，我个人认为在未来的某一时间点，ctDNA检测纳入眼淋巴瘤的临床诊断和治疗指南具有相当大的可能性，我也非常期待。当然，这还需要更多同道的共同努力，加快这方面的深入研究，找到各种指标的关键点，这样ctDNA的指导意义才更大。

4、眼淋巴瘤常规的治疗方式和效果如何，有哪些新的治疗方式正在探索？不知道您有没有准备做进一步研究呢？

黄慧强教授：对于眼淋巴瘤的治疗，我们一般会借鉴中枢淋巴瘤的治疗方式，因为血脑屏障的存在会限制药物的进入量，像MTX是有效的，但对于全身来讲，单药的抗肿瘤活性并不高。替莫唑胺、塞替派等可进入中枢的烷化剂的出现让我们看到了中枢疗效的进一步提高。此外，还有一些新的靶点抑制剂，如BTK抑制剂、PD-1、来那度胺等。

但是在眼淋巴瘤的治疗过程中我们发现，同等药物的情况下，比如全身大剂量的MTX或BTK抑制剂，眼淋巴瘤的治疗疗效不如脑淋巴瘤，其疗效差异的原因，我们推测一方面是因为生物学行为差异，另一方面可能是因为这些药物进入眼部困难。除此之外，国内也有BTK联合方案和眼内多次注射MTX的尝试，均产生了不错的疗效。我们也正在摸索新的更有效的治疗模式。

非常感谢梁丹教授团队高水平眼科专家的支持，感谢世和基因团队所做的大量工作，使我们的各种想法能够得到很好的实现。当然也感谢我们自己的团队，王潇潇教授还有其他很多同事对这项研究的付出。这几年，我们在淋巴瘤罕见亚型诊断领域取得了一些可喜的收获，但总体来说，仍处于探索的初期阶段，也希望有更多的同道参与进来，共同推进淋巴瘤诊断治疗水平的提高。

1、眼淋巴瘤的临床特点以及目前临床诊疗常见的问题是什么？眼淋巴瘤和其他眼部疾病（葡萄膜炎等）在临床诊断上有何差异？

梁丹教授：相对于其它淋巴瘤，虽然眼淋巴瘤发病率并不高，但在临床上确实是存在的。眼淋巴瘤可以发生在眼球、眼的附属器官，比如说泪腺、肌肉、眼眶组织等，其中一种常见类型就是玻璃体视网膜淋巴瘤，它容易和葡萄膜炎混淆，因为两者有着相似的临床表现，如：角膜后沉着物KP，前房细胞，玻璃体细胞，以及视网膜下存在黄色病灶。

发展到后期时，玻璃体视网膜淋巴瘤会有不同于葡萄膜炎的一些改变，比如它对激素、免疫抑制剂不敏感；前房细胞、玻璃体细胞非常多，但是视网膜血管渗漏不明显；炎症细胞、视网膜细胞非常多，但是黄斑水肿不明显等。这些特征都指向眼淋巴瘤，但又不能作为眼淋巴瘤确诊的最终依据。

肿瘤的诊断主要依据病理结果，但眼睛的病理取材比较困难，玻璃体腔的细胞和前房的细胞较少，取前房细胞或者玻璃体细胞做流式或涂片检查，往往会因为样本量不足，样本细胞容易裂解，很难找到特征性的肿瘤细胞。对于视网膜淋巴瘤也如此，取材少的话则样本量不足，取到足够的样本量则可能造成视网膜穿孔，导致视网膜脱离。

针对这个问题，临床也有应对方案，例如弥漫大B细胞会分泌白介素10，通过检查房水或玻璃体中白介素10与白介素6的量，如果白介素10的量绝对值增加，或者白介素10比白介素6的比例大于1，则可以帮助眼淋巴瘤确诊，但这种方法的敏感性和特异性大约在80%~90%^[3]。除此之外，还可以通过检测房水或玻璃体腔中间的免疫球蛋白基因重排来辅助诊断，但这些方法都不能实现百分百的敏感性和特异性。所以如何使眼淋巴瘤的诊断有效且不具伤害性，是目前临床面临的挑战。

2、您和黄慧强教授合作的研究发现，房水和玻璃体液在眼科鉴别诊断、治疗监测中具有重要价值，请您介绍一下这项研究的主要成果。

梁丹教授：ctDNA是肿瘤细胞释放到体液中的小分子DNA。在实体瘤中，肿瘤细胞会释放ctDNA到血液中，那么眼内肿瘤细胞也会释放ctDNA到前房液、玻璃体液中，这时，临床可以通过检测前房液、玻璃体液中的ctDNA来辅助诊断。

我们采用世和基因血默胜^®大Panel，对中山大学眼科中心的17例眼淋巴瘤患者和10例葡萄膜炎患者房水/玻璃体液进行ctDNA检测，发现ctDNA诊断眼淋巴瘤的准确率达到了91%。为了验证其有效性，我们和北京朝阳医院合作，用5例眼淋巴瘤和5例葡萄膜炎确诊患者进行验证，发现其敏感性和特异性均达到了100%^[4]。所以，这个方法可以辅助眼淋巴瘤的诊断，以及其与和葡萄膜炎的鉴别诊断。

3、眼淋巴瘤常规如何进行治疗疗效的评价，ctDNA用于疗效监测的潜能如何？

梁丹教授：没有开展ctDNA检测之前，眼淋巴瘤主要通过以下三点进行疗效评价：1）前房有无细胞；2）玻璃体有无细胞；3）观察眼底的影像，看视网膜的病灶有没有缩小，有没有出现新的病灶。但是，这些方法对于医生的诊断水平要求很高。有了ctDNA检测以后，通过研究我们发现，房水ctDNA丰度变化可以非常准确地反映肿瘤的临床负荷，并且和临床表现非常匹配。这意味着，我们可以通过简单的前房穿刺测定ctDNA突变和丰度，以此判断肿瘤的进展情况，从而制定治疗策略。

4、由于眼淋巴瘤比较罕见，很多临床医生遇到此类型的患者经验相对欠缺，如何才能让更多的患者受益呢？

梁丹教授：由于眼淋巴瘤比较罕见，很多医生积累的经验较少，我们也是经过多年的反复摸索和研究才有了今天这样一个成绩。对于眼淋巴瘤的诊断和治疗要注意以下三点：

1）诊断方面。当患者对激素和免疫抑制剂不敏感时，需要考虑其是否患上了淋巴瘤，尤其是中年患者。当玻璃体混浊非常严重，但血管渗漏并不明显，黄斑也不太水肿时，这种混浊可能来源于肿瘤。另外眼底奶油样黄色病灶也可能来源于肿瘤。

2）治疗方面。眼淋巴瘤的治疗，需要眼科专家和肿瘤专家联合起来共同治疗。对于单眼淋巴瘤，一般采用眼内局部治疗；对于双眼淋巴瘤，一般需要合并全身治疗。文献报道眼淋巴瘤患者在5年内有70%~80%会向颅内转移^[5]。因此，对于眼淋巴瘤的治疗，临床主要有两个目标，一是尽可能阻止其向中枢转移（保命），二是尽可能保存患者视力。这也是我们团队和黄慧强教授团队的下一步研究方向：运用什么样的治疗措施，能够实现这两个目标。

最后，希望眼科中心与肿瘤中心的合作探索，能为广大患者提供更好的医疗服务，同时为临床医生提供具有高等级循证医学依据的证据，为这一类疾病的治疗提供新方法、新思路。

结语

ctDNA是由肿瘤细胞凋亡，坏死后释放或分泌到体液中，能够反映肿瘤细胞基因组特征的片段DNA。在VRL和CNSL这些特殊部位淋巴瘤中，房水、玻璃体液和脑脊液ctDNA检测能够广泛应用于鉴别诊断、疗效评估和MRD监测。由于房水采集对眼睛功能的影响较少，房水ctDNA检测在眼淋巴瘤诊治领域具有更广泛的应用潜力。

世和基因在液体活检领域拥有长期技术积累和众多科研学术成果。自主研发的ATG-SEQ专利技术和房水cfDNA专利提取技术经过多次优化和验证，保障了特殊体液样本ctDNA检测的准确性和重复性。临床应用方面，世和基因与众多临床专家开展科研合作探索，为ctDNA液体活检技术落地临床提供了强有力的证据。

【IF=11】中山大学肿瘤中心和中山眼科中心首次报道房水ctDNA在诊断监测玻璃体视网膜淋巴瘤中的临床价值

【IF=15】眼内液ctDNA液体活检有效提高原发玻璃体视网膜淋巴瘤诊断率

[1]  Haematologica 2022，107(9): 2154-2162.

[2] Gandhi MK, et al. Blood. 2021 Mar 18;137(11):1468-1477

[3] Blood. 2021 Oct 28;138(17):1519-1534. doi: 10.1182/blood.2020008235. PMID: 34036310.

[4] Cancer Commun (Lond). 2022 Aug 3. doi: 10.1002/cac2.12344. Epub ahead of print. PMID: 35920016.