【病例分享】世和NGS助力儿童罕见肝脾淋巴瘤精准诊疗

近日，中国研究型医院学会儿童肿瘤专业委员会（CRHA-COC）第六届学术大会暨第二届委员会成立大会在美丽的海滨城市珠海顺利召开。会议吸引了众多儿童肿瘤领域专家学者，他们齐聚一堂共同探讨儿童肿瘤的前沿问题。

大会期间，武汉儿童医院肿瘤科陈开澜教授分享了一例使用世和基因血默胜™大Panel辅助诊断的儿童肝脾T细胞淋巴瘤病例。治疗过程中，临床对患者血浆和骨髓进行了动态监测，为疗效评估以及后续的移植巩固治疗提供了重要参考。这一案例充分体现了NGS技术在儿童肿瘤诊断和治疗中的应用价值。

肝脾T细胞淋巴瘤 (hepatosplenic T-cell lymphoma, HSTCL) 是一种罕见的外周T细胞淋巴瘤，临床进展迅速，预后差。诊断困难，易与其他T细胞淋巴瘤混淆。大剂量化疗后进行造血干细胞移植可能是有效的治疗方法。移植前后清除体内微小残留病变（MRD）或可提高移植效果^[1]。

案例详情

2023年5月，一名9岁男童因双下肢瘀斑、腹胀、发热等症状在武汉儿童医院肿瘤科就医。患者全身皮肤可见瘀斑，以下肢为主，双侧颈部、腋下和腹股沟可触及黄豆大小的淋巴结，腹部膨隆，肝脏右肋下5cm，脾脏入盆达脐下3cm，质硬。

实验室检查：明显的三系减少，白蛋白轻度下降，LDH 654U/L↑，凝血轻度异常。

影像学检查： 腹盆MRI显示肝脾大。CT显示双肺肺炎，右肺下叶部分肺实变，左侧胸腔少许积液。骨显像显示双侧顶骨局部骨质代谢轻度异常活跃。B超提示肝右肋下平脐，肝门部多发淋巴结肿大，巨脾。

骨髓细胞学（M）：骨髓增生明显活跃，原始细胞比例占46%。

骨髓活检病理：造血组织增生极度活跃，粒系增生减低，红系增生，淋巴细胞弥散性增生，细胞核偏幼稚。病理考虑为T细胞淋巴瘤（肝脾T细胞淋巴瘤？肠道相关T细胞淋巴瘤？）。

骨髓免疫分型(I)：存在33.4%的异常T淋巴细胞，表达CD2、CD3、CD7（dim）、CD16、TCRγδ。考虑为恶性T淋巴细胞可能性大。

骨髓细胞遗传学(C)：染色体核型：46xy

骨髓分子生物学(M)：TCR存在单克隆峰，存在T细胞来源细胞群体，需要考虑相关疾病鉴别。取血浆、骨髓、组织，以及口腔拭子对照样本进行世和基因血默胜™大Panel检测，检测到STST5B、CTCF、KDM6A突变（图1）。STST5B突变被NCCN指南推荐用于检测肝脾T细胞淋巴瘤，在肝脾T细胞淋巴瘤患者中发生频率为31%^[2]，该患者突变图谱符合肝脾T细胞淋巴瘤，并提示伴有骨髓侵犯。

图1. 患者肿瘤突变情况

2023年6月，普外科行全脾切除术+脾脏病损切除术+开放性肝活组织检查，结合病史明确诊断符合肝脾T细胞淋巴瘤，骨髓侵犯 （IV期），伴STAT5B基因突变。

2023年6月15日，患者接受了CHOEP化疗方案，化疗过程顺利，MRD降低至12.3%。查阅文献发现，非CHOP诱导优于CHOP/CHOP样诱导^[3]，因此患者于2023年7月5日接受了ICE方案治疗，化疗过程顺利，MRD进一步降低至1.5%。根据NCCN指南，后续治疗包括阿糖胞苷、大剂量甲氨蝶呤在内的ALCL方案。鉴于KDM6A是在多种人类疾病中常发生突变的组蛋白修饰基因之一，因此在9月5日至10月19日期间增加西达本胺，最终实现MRD基本清除（<0.1%）。11月，PET-CT、MRI、骨髓形态学均未见异常，NGS MRD基本清零。完全缓解后，患者接受了骨髓TOMO放疗和CTX+ATG预处理，随后进行了无关供者9/10位点相合异基因造血干细胞移植。此外患者还接受了脾切除，这有助于改善其生存，优化后续治疗效果^[4]。

图2. 血浆、骨髓动态监测结果

结语

本案例充分展示了NGS技术在儿童肿瘤诊断和治疗中的关键应用价值，引发了儿童肿瘤专家们的深入讨论。NGS技术在儿童肿瘤的预后评估和诊断方面发挥着重要作用，它还有助于医生实时监控肿瘤的进展和复发情况。通过NGS的监控指导，及时调整治疗方案，可以提高治疗效果，为儿童的健康和生命安全保驾护航。

参考文献